提醒：申请时，请把文件名改为返校须知中指定固定格式；所有勾选项，请在□后面加“√”；可以直接用电子档；也可以自行打印、拍照后，以图片形式插入到WORD文档中；
附件二：
1、4556银河国际在校生返校申请（必填）
本人姓名： ，是学院 系的学生，学生的专业班级为： ，按照《高等学校新冠肺炎疫情防控技术方案（第四版）》要求，根据教育部、教育厅等相关防控要求，以及学院开学防控工作方案等精神，已经认真阅读返校须知等通知，本人符合返校条件，现申请返校复学，承诺所提交材料真实，并对此负责。
同时已经对照返校须知附件材料一览表，准备好返校申请、返校诚信承诺书、近14天健康自测表、行程码、安康码等，现提交给学院审核，待批准后，将持48小时核酸检测证明来校，路途中加强自我防护，严格防控措施，进校以后遵守各项防控要求，积极配合学院开展必要的个人防护，参与爱国卫生运动，完成教育教学任务。
本人住址是 省 市 区（县） 街道（社区），来校方式为（□自驾、□专车、□公共交通工具），预计到校时间为： 。
特此申请！
申请人： 联系电话：
2021年 9 月2 日
2、4556银河国际学生返校诚信承诺书（必填）
1.本人近14天旅行史情况：
□境外 □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况
2.本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史情况：
□境外 □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况
3.本人近14天接触史情况：
□境外 □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况
4.本人家属（含共同生活的亲属）近14天接触史情况：
□境外 □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况
本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。
承诺人（本人）签字： 身份证号：
填写日期: 联系电话：
3、行程码（截图）（选填，如果未提供，必须填写下页的行程卡）
3、4556银河国际学生近14天的行程记录和健康自测表
（如果已经提供行程码电子截图，不再填写当日行程项目）
（填写说明：本表记录师生员工开学前两周的健康状况，下列情况如有在£打√，无打×）
日期 | 当日行程 | 当日症状 | 接触情况 | ||||||
注明当天行程轨迹（标明起、终点城市名即可） | 发热 | 咳嗽 | 乏力 | 腹泻 | 嗅觉味觉异常 | 与感染者 密切接触 | 与中高风险地区人员密切接触 | 与入境来皖（回皖）人员密切接触 | |
8月22日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月23日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月24日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月25日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月26日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月27日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月28日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月29日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月30日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
8月31日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
9月1日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
9月2日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
9月3日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
9月4日 | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | £ | |
4、安康码和疫苗接种情况（截图）（选填）
（如果未提供，必须填写上页的近14天的行程记录和健康自测表）
（完）
□本人已知疫情防控的重要意义，保证上述提交数据准确，并对此负责
